深汕特别合作区鹅埠镇兴晟百货店“6· 4”一般高处坠落事故调查报告-九游会网页入口

　　2024年 6月 4 日 12时 10分许，深圳市深汕特别合作区鹅埠镇汽车城产业园东部生活区一号综合楼二层商业区兴晟百货店发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡，直接经济损失为 63万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）有关规定，区管委会授权区应急管理局牵头，成立由区住建水务局、深汕公安分局、深汕检察院、区总工会、鹅埠镇政府为成员单位的深汕特别合作区鹅埠镇兴晟百货店“6· 4”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，对该起事故的技术原因进行调查分析，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，深汕特别合作区鹅埠镇兴晟百货店“6· 4”高处坠落事故是一起因现场安全管理缺失，作业人员违章作业、未穿戴劳动防护用品造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　深圳市深汕特别合作区兴晟百货店（以下简称兴晟百货店）成立于2023年4月 27 日，统一社会信用代码：92440300ma5huaj032，经营者为陈某，企业类型：个体工商户，经营地址：深汕特别合作区鹅埠镇汽车城产业园东部生活区一号综合楼；经营项目：日用百货、家用电器、烟草制品等零售，建筑面积约 300㎡。

　　（二）涉事工程概况

　　涉事工程名称：兴晟百货店灯具安装工程。

　　涉事工程情况：2024年3月 31 日，兴晟百货店经营者陈某与鹅埠镇汽车城产业园签订《场地租赁合同》（合同编号：aszqorri202400024），合同约定兴晟百货店承租该超市并对其进行装修，装修期限为 2024年 4月 1 至 2024年 6月 30 日。双方同时签订《安环协议书》，协议约定装修期间双方的安全生产管理权利和义务。

　　2024年 6月 1 日，兴晟百货店经营者陈某与杨某清签订《施工安装安全协议》，协议约定杨某清以包工包料形式承包兴晟百货店室内灯具安装作业，总价款为人民币 38800元，陈某预付工程款人民币 30000元。

　　经调查，兴晟百货店灯具安装工程施工作业前，经营者陈某未到属地政府部门办理小散工程^[1]开工报备手续^[2]。

　　（三）事故发生地位置

　　事故发生在深圳市深汕特别合作区鹅埠镇汽车城产业园东部生活区一号综合楼二层商业区。

　　二、事故发生经过、应急处置及善后处置情况

　　（一）事故发生经过

　　6月 4日 9时许，杨某清、罗某平一行5人驱车来到鹅埠镇汽车城产业园，在园区门卫室登记后由兴晟百货店店员方某森带至一号综合楼二层商业区兴晟百货店，到店后开始灯具安装作业。作业分工如下：罗某平与工友郑某德站在移动式操作平台（操作平台站立基准面距地面标高 2.089m^[3]）上安装照明灯具（见图 1），工友许某雄和叶某业在地面负责递工具和移动操作平台等辅助作业，杨某清在一旁监督灯具安装工作。作业期间，罗某平与郑某德未穿戴安全帽、安全带、安全绳等劳动防护用品。

图1事发前作业照片

　　12时 05分许，在安装完一处照明灯具后，许某雄打开操作平台的脚轮刹车装置，将操作平台移动到下一个作业点，移动期间罗某平、郑某德未离开操作平台^[4]，许某雄移动操作平台过程中发现前方地面有灯具等障碍物便上前清理，清理期间移动式操作平台脚轮未处于制动状态^[5]。许某雄清理完地上障碍物返回后，发现罗某平从操作平台上坠落至地面（见图 2）。

　　图2事发现场图

　　（二）应急处置情况

　　6月 4 日 12时 10分许，罗某平坠落后，现场工友发现罗某平不能讲话、浑身冒汗，叶某业立即打电话向外出购买午餐的杨某清汇报罗某平受伤情况，杨某清返回现场后与工友将罗某平送至鹅埠卫生院进行救治；

　　12时 40分许，罗某平被送达至鹅埠卫生院；

　　12时 50分许，鹅埠卫生院因医疗救助水平有限遂安排救护车将罗某平送往惠东县第二人民医院进行救治；

　　14时45分，罗某平进入惠东县第二人民医院重症监护室抢救，经医院综合诊断病情为闭合性颅脑损伤特重型。

　　6月 9 日 11 时 55分许，经惠东县第二人民医院竭力救治，罗某平病情持续恶化，仅依靠呼吸机维持生命体征，治愈希望渺茫，其家属要求自行停用呼吸机并签署放弃医学治疗告知书。当天 12时 16分许，惠东县第二人民医院宣布罗某平临床死亡。

　　（三）事故现场情况

　　经现场勘验，事发时兴晟百货店室内顶、墙、地装修已完成，正进行室内灯具安装，地面分散放置空压机、手磨机、灯具等设备。放置人字梯3把，操作平台 3台，其中 2台安装有移动式脚轮，室内有安全帽 5顶，防坠安全带 3条。涉事设备为移动式操作平台，长 1.885m*宽 0.982m*高 2.089m，移动式操作平台顶部四周无防护设施^[6]。

　　（四）人员伤亡和直接损失情况

　　1.死亡人员情况

　　罗某平，男，48岁，四川射洪人，事发时负责灯具安装作业。据广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2024]毒(1)鉴字第 1573号），被鉴定人罗某平血液中未检出乙醇成分及常见有毒成分、《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2024]病鉴字第 0076号），被鉴定人罗某平系头部触碰较大面积之钝性物体（如高坠）致颅脑损伤及并发症导致中枢系统功能衰竭死亡。

　　2.事故直接经济损失情况

　　事故直接经济损失为 63万元人民币。

　　（五）善后情况

　　事故发生后，杨某清与死者家属就善后赔偿达成一致意见并签订调解协议，善后工作得到妥善处置，最大限度地降低此次事故造成的影响，未出现影响社会稳定的情况。

　　（六）事故应急处置的评估意见

　　接报事故信息后，公安、应急、鹅埠镇政府等部门及时开展处置，积极对接伤员救治及善后处置工作，及时上报事故情况并开展前期调查工作。该起事故政府部门应急响应迅速，响应程序正确，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故直接原因和性质

　　（一）直接原因

　　罗某平安全意识淡薄，未按规定穿戴安全帽、安全带、安全绳等劳动防护用品，在不符合安全要求的移动式操作平台上高处作业时，从移动式操作平台坠落至地面导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.杨某清对施工现场安全管理缺失，未及时纠正施工人员违章作业行为，未督促高处作业人员按规定穿戴劳动防护用品。

　　2.兴晟百货店经营者陈某未按规定在小散工程施工前向政府部门办理报备手续，对作业现场安全生产统一协调、管理不到位，未对作业现场进行安全检查，未发现并消除作业现场存在的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，深汕特别合作区鹅埠镇兴晟百货店“6· 4”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、政府部门监管情况

　　2024年以来，鹅埠镇政府对辖区内小区、产业园、市场等涉及小散工程和零星作业商铺开展安全检查40多家，出动检查人员 123人次，累计检查受理小散工程和零星作业备案 39宗。开展了小散工程安全生产宣传教育活动，对小散工程报备程序及施工注意事项等内容进行宣讲。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　根据事故调查情况，提出以下处理建议：

　　（一）建议免于追究责任的人员（1人）

　　罗某平，作为兴晟百货店灯具安装作业人员，其安全意识淡薄，在不符合安全要求的移动式操作平台上高处作业时，未按规定穿戴安全帽、安全带、安全绳等劳动防护用品，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

　　（二）建议给予行政处罚的人员（2人）

　　1.杨某清，作为兴晟百货店灯具安装工程施工方，对施工现场安全管理缺失；未及时纠正施工人员违章作业行为，未督促高处作业人员按规定穿戴劳动防护用品，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项^[7]的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定对其处以行政处罚。

　　2.陈某，作为兴晟百货店灯具安装工程发包方，未按规定在小散工程施工前向政府部门办理报备手续，对作业现场安全生产统一协调、管理不到位，未对作业现场进行安全检查，未发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[8]的规定，建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^[9]的规定对其处以行政处罚。

　　（三）建议企业内部处理的人员（1人）

　　孟某福，鹅埠镇汽车城产业园后勤处安全环境管理负责人，负责整个产业园建筑施工、设备设施日常管理工作。其对汽车城产业园承租单位安全生产管理不到位，检查中发现兴晟百货店灯具安装工程未按规定报备的情况，但其未及时上报鹅埠镇政府，建议园区管理单位按内部管理制度对其进行处理。

　　六、事故防范措施建议

　　为深刻吸取事故教训，树牢安全红线意识，有效防范生产安全事故的发生，提出如下建议措施：

　　（一）兴晟百货店经营者要举一反三，深刻汲取事故教训。一是要在小散工程开工前按规定办理报备手续，依法接受安全生产监督管理；二是要履行统一协调、管理职责，加强对施工作业现场的安全检查，及时消除事故隐患。

　　（二）鹅埠镇政府要聚焦本起事故暴露出的问题，加强对辖区内小散工程施工作业监督管理，持续落实小散工程作业过程日常安全巡查检查工作，重点关注高处作业、临时用电等作业项目安全管理，应严格要求辖区内小散工程施工单位根据作业人员的实际情况配备相应的安全防护用品，并按照相应的安全技术规范正确穿戴和使用安全防护用品，杜绝违章作业。

　　（三）区住建水务局要继续加强行业统筹和指导，以问题为导向，持续优化小散工程监管流程，积极推动各镇备案、巡查、整治、执法全过程规范化管理，切实提高小散工程施工作业安全监管水平。

　　[1]《深汕特别合作区小散工程和零星作业安全管理暂行办法》第二条：本办法所称小散工程，是指按规定无需办理施工许可手续或因历史遗留问题无法办理施工许可手续的小型建设工程，不涉及结构性改造，且符合消防安全要求，不含区城管综合执法局认定为违法的建筑。……

　　[2]《深汕特别合作区小散工程和零星作业开工备案办理指南》第一条第（一）项：小散工程和零星作业开工前，建设单位或个人应主动办理开工备案手续。……

　　[3]《建筑施工高处作业安全技术规范》jgj80第2.1.1高处作业：指在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业。......

　　[4]《建筑施工高处作业安全技术规范》jgj80第6.2.4条：移动式操作平台移动时，操作平台上不得站人。……

　　[5]《建筑施工高处作业安全技术规范》jgj80第6.2.3条：移动式行走轮承载力不应小于5kn，制动力矩不应小于2.5n· m，移动式操作平台架体应保持垂直，不得弯曲变形，制动器除在移动情况外，均应保持制动状态。……

　　[6]《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》gb55034-2022第3.2.5条：各类操作平台，载人装置应安全可靠，周边应设置临边防护，并应具有足够的强度、刚度和稳定性，施工作业荷载严禁超过其设计荷载。……

　　[7]《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；……

　　[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。......

　　[9]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。……